श्री ………………….. अदालत / ……………. कार्यालयमा चढाएको
निवेदन
विषय ः- सामुदायिक सेवा गर्न पाउ“ ।
………………. वस्ने वर्ष ….. को ………………………………………….. निवेदक
प्रतिवादी
………………….. को जाहेरीले नेपाल सरकार …………………. वादी
मुद्दा ………………
म निवेदक निवेदन वापतको दस्तुर रु. ५।– यसैसाथ संलग्न राखी निम्न लिखित निवेदन गर्दछु ः–
१. उपरोक्त मुद्दामा म समेतले कसूर गरेको ठहर भएमा सो वापत मैले भोग्नु पर्ने कैद
सजायको सट्टा सामुदायिक सेवामा संलग्न हुन पाउन यो निवेदन दिएको छु ।
२. सामुदायिक सेवामा रह“दा प्रचलित कारागार ऐन, नियम तथा सो अन्तर्गत तोकिएको
शर्तको पालना गर्नेछु । सोको उल्लंघन गरेमा बा“की अवधि पुन कारागारमा बस्न मेरो
मन्जुरी छ ।
३. यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक सा“चो हो । झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला
बुझाउ“ला ।
निवेदक
…….. बस्ने वर्ष ….. को ……………
ति सम्वत २०…… साल ………… महिना …… गते रोज …… शुभम् –––––––––––––––